Zorg afstemmen en organiseren

Zorg afstemmen en organiseren
Hulp bieden bij het organiseren en coördineren van zorg 

Gezinnen met een kind dat palliatieve zorg ontvangt, krijgen vaak te maken met tientallen zorgverleners en organisaties. Goede afstemming is hierbij essentieel. Ouders houden graag de regie over de zorg voor hun kind. Wel hebben zij een grote behoefte aan iemand die naast hen staat om de vaak complexe zorg te helpen coördineren. Ontdek hoe jij vanuit jouw rol kunt bijdragen aan het afstemmen en organiseren van zorg rond een gezin.  

Zorg afstemmen en organiseren

Definities van zorgcoördinatie

Een heldere afbakening van wat zorgcoördinatie of 'casemanagement' in de (kinder)palliatieve zorg betekent, ontbreekt. Het valt onder verschillende rollen en termen, zoals zorgcoach, casemanager, zorgcoördinator, casemanagement, noem maar op. In de praktijk zien we binnen een gezin vaak niet één duidelijke casemanager, maar eerder een verzameling van partijen die delen van de coördinatie op zich nemen.

Casemanagement is het ondersteunen van een gezin bij het organiseren en afstemmen van de zorg voor hun kind. Denk aan het houden van overzicht, het maken van heldere afspraken over wie wat doet, het verbinden van zorgverleners en het bewaken of de gemaakte afspraken nog passen bij wat kind en gezin nodig hebben. Hieronder vallen de taken: de coördinatie, regie en monitoring van medische zorg voor een kind, en het opstellen, monitoren en bijstellen van het zorgplan.

Zoals het overzicht 'betrokken hulpverleners' laat zien, kunnen er tientallen personen bij de zorg voor een kind betrokken zijn.


Signaleer noodzaak extra ondersteuning 

De zorg voor een kind heeft voor veel gezinnen ingrijpende gevolgen voor het dagelijks leven. Ouders ervaren zowel een praktische als emotionele belasting, die doorwerkt in het hele gezin. Ouders geven aan dat de intensiteit van de zorg ten koste kan gaan van aandacht voor de rest van het gezin, en hun eigen mentale gezondheid.  

Er bestaat geen vast moment waarop ouders hulp bij de organisatie van zorg nodig hebben. Vaak wordt zorgcoördinatie ingezet bij complexe zorg. Maar complexe zorg betekent niet voor ieder gezin hetzelfde. Het kan gaan om de medische zorg zelf, maar ook om het aantal mensen en organisaties dat betrokken is. Of doordat een kind door het gebrek aan heldere diagnostiek net niet past in bestaande kaders. In dit geheel voelen ouders zich vaak zelf verantwoordelijk voor een groot deel van het regelen van de zorg.

 

Misschien herken je één of meer van deze situaties. Je merkt dat ...

  • ... het voor een ouder steeds moeilijker wordt om het overzicht te houden. 
  • ... ouders veel tijd en energie kwijt zijn aan het afstemmen van zorg. 
  • ... een gezin te maken heeft met veel verschillende zorgverleners en organisaties. 
  • ... je nieuwe informatie over een kind altijd van ouders krijgt, en niet van collega’s. 
  • ... de verschillende zorgverleners rond een gezin vooral met hun eigen onderdeel bezig zijn en dat niemand het geheel overziet. 
  • ... afspraken, behandelingen en ondersteuning rond een gezin niet goed op elkaar aansluiten. 
  • ... ouders vastlopen bij het regelen van ondersteuning. 

Herken je bovenstaande signalen?

Trek aan de bel bij de behandelend arts of kinderverpleegkundige. Of wijs ouders op de mogelijkheid om ondersteuning bij het coördineren van zorg te krijgen, bijvoorbeeld via hun behandelend arts of kinderverpleegkundige.


Netwerken Integrale Kindzorg
Komen jullie er echt niet uit? Dan kun je contact opnemen met de coördinator van het NIK in jouw regio. De coördinator kan met je meedenken of er binnen het netwerk partners in jouw regio zijn die jou hierbij kunnen ondersteunen. 

Video: ouders vertellen

Een van de grootste uitdagingen van ouders, is het regelen van alle zorg. Met elkaar kunnen we ervoor zorgen dat ouders niet zelf de verbindende schakel worden. Zodat zij tijd overhouden om echt ouder te zijn, voor het hele gezin. 

Gezamenlijke verantwoordelijkheid 

Samenwerking tussen zorginstellingen, met name over de grenzen van de eigen organisatie heen, is niet vanzelfsprekend. Dat heeft vaak niet te maken met onwil. Zorgverleners hebben soms geen toegang tot elkaars dossiers, waardoor informatie niet kan worden gedeeld. De taak van het overdragen van informatie tussen partijen, komt hierdoor al snel bij de ouders te liggen. 

Door zorg onderling beter af te stemmen, neemt de kans dat zaken dubbel worden gedaan of niet worden opgepakt af. De belasting op zorgverleners neemt hiermee af, en de kwaliteit van zorg neemt toe. Bovendien neemt het een deel van de zorgdruk bij ouders weg. 

Domeinoverstijgend indiceren
Domeinoverstijgend indiceren ondersteunt professionals bij het organiseren van zorg over grenzen van wet- en regelgeving heen. Het richt zich op samenhang tussen medische zorg, ondersteuning en begeleiding. Door integraler te kijken, kan sneller en passender worden ingezet wat nodig is. Dit vermindert knelpunten en vergroot de samenhang in zorg.

Bestaande vormen van zorgcoördinatie:

Verschillende zorgprofessionals kunnen als coördinator van zorg binnen het medisch domein optreden. Namelijk:  

Multidisciplinair overleg (MDO) organiseren

Een multidisciplinair overleg (MDO) is een gestructureerd overleg waarbij alle betrokken zorgverleners én het gezin samenkomen om de zorg rondom een ernstig ziek kind af te stemmen. 

Een MDO is een relatief eenvoudig middel om verschillende partijen bij elkaar te krijgen. Ze dragen niet alleen bij aan praktische afstemming, maar zorgen er ook voor dat zorgprofessionals elkaar kennen, en vergroten het begrip voor de complexiteit van de zorgvraag van een gezin. Dit stimuleert een meer samenwerkingsgerichte cultuur. Ouders benadrukken daarbij dat hun eigen aanwezigheid in deze MDO’s essentieel is. 

Er bestaan geen harde regels voor wie de verantwoordelijkheid voor een MDO moet pakken als er meerder zorgorganisaties betrokken zijn. Doorgaans wordt het MDO geïnitieerd door de organisatie die de meeste zorg levert, of de meest complexe zorg coördineert. Verleen jij zorg aan een gezin dat hier baat bij zou hebben? Kaart de noodzaak aan bij de hoofdbehandelaar om het overleg te initiëren. 

Proactieve zorgplanning

Proactieve zorgplanning helpt je om tijdig met een gezin in gesprek te gaan over waarden, wensen en voorkeuren. De methodiek biedt structuur om zorg af te stemmen op wat belangrijk is, nu en in de toekomst. Door samen te verkennen en vast te leggen ontstaat duidelijkheid voor alle betrokkenen. Dit ondersteunt weloverwogen besluitvorming in complexe situaties.

Het individueel zorgplan
De wensen en afspraken die bij proactieve zorgplanning aan bod komen, kun je vastleggen in een Individueel Zorgplan (IZP). Door een IZP te gebruiken kan de zorg rond een gezin thuis, in het ziekenhuis en in de eigen omgeving (zoals op school) goed op elkaar aansluiten. Ook kunnen zorg(professionals) de zorg gemakkelijker van elkaar overnemen, omdat iedereen goed geïnformeerd is.

De rol van de kinderverpleegkundige bij zorgcoördinatie

Ook voor kinderverpleegkundigen zijn er mogelijkheden om een rol te spelen in de coördinatie en regie van zorg. Hieronder vind je onder elkaar wat er vanuit de Zorgverzekeringswet en andere kaders mogelijk is. Deze informatie is bedoeld om inzicht te geven in de mogelijkheden.  

Ja, coördinatie en regie horen bij de rol van de kinderverpleegkundige. In de Handreiking Indicatieproces Kindzorg (HIK) wordt de kinderverpleegkundige beschreven als iemand die kijkt naar de totale zorgvraag en behoefte van kind en ouders. Daarbij horen onder andere een coördinerende, signalerende en begeleidende rol.

Ook het Expertisegebied kinderverpleegkundige van V&VN beschrijft een regiefunctie van de kinderverpleegkundige, samen met kind en ouders. De kinderverpleegkundige overziet daarbij het zorgproces tussen verschillende disciplines en samenwerkingspartners.

Bij een levenslange zorgvraag kan de kinderverpleegkundige bovendien, als ouders dat willen, optreden als zorgcoach. In die rol kan zij ouders ondersteunen bij de regie en coördinatie van de medische zorg en bij het vinden van hun weg in het zorglandschap. Zo nodig kan zij verwijzen naar een (gespecialiseerd) cliëntondersteuner. 

Ja. Coördinatie en regie kunnen gedeclareerd worden onder de prestatie ‘medische kindzorg thuis’, als de activiteiten daadwerkelijk zijn uitgevoerd en passen binnen de prestatiebeschrijving.

Coördinatie van zorg kan als verpleegkundige interventie worden opgenomen in het zorgplan. Het moet gaan om zorg die verpleegkundigen plegen te bieden binnen een geneeskundige context. Leg daarom in het zorgplan en in de rapportage duidelijk vast welke coördinerende of regisserende taken nodig zijn en daadwerkelijk worden uitgevoerd. 

Nee. Je hoeft niet tegelijkertijd een verpleegtechnische handeling uit te voeren. 
Coördinatie en regie kunnen worden ingezet als het gaat om directe, cliëntgebonden zorg die in directe relatie staat tot de zorgbehoefte van het kind. Dit kan bijvoorbeeld gaan om cliëntgebonden contacttijd, tijd voor indicatiestelling of verplaatste directe contacttijd.

Denk bij verplaatste directe contacttijd bijvoorbeeld aan telefonisch overleg met een huisarts of een warme overdracht met familie of mantelzorgers, als dit gericht is op de zorg van het kind. Het is belangrijk dat de coördinatie- en regietaken passen bij de zorgbehoefte van het kind en goed zijn vastgelegd in het zorgplan en de rapportage. 

Niet voor iedere afzonderlijke coördinatie- of regieactiviteit.

Voor het stellen van een indicatie volgens de HIK moet je het kind wel altijd in de eigen leefomgeving hebben gezien. Daarna hoef je het kind niet voor iedere activiteit op het gebied van coördinatie en regie opnieuw gezien te hebben.

Wel moet uit de indicatie en het dossier duidelijk blijken dat coördinatie en/of regie onderdeel is van de zorg en dat de activiteit daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. 

Ja. Er is vanuit de NZa geen minimale duur van de zorgverlening als voorwaarde om coördinatie en regie in te zetten.

Ook bij zorg die drie maanden of korter duurt, kunnen deze taken dus onderdeel zijn van de zorg. Juist in de kinderpalliatieve zorg kan ook in een kortdurende of terminale fase sprake zijn van een complexe zorgvraag waarbij goede coördinatie en regie belangrijk zijn. 

Ja. Binnen de Zvw is het mogelijk om zorg deels via een pgb en deels via zorg in natura (zin) te organiseren. Ook coördinatie en regie kunnen in zorg in natura worden geïndiceerd naast zorg die vanuit een pgb wordt geleverd. Een goede afstemming en onderbouwing in het zorgplan zijn hierbij belangrijk.

Ook binnen de Wlz kunnen zorg in natura en een pgb naast elkaar worden ingezet. Bij kinderen met een zeer intensieve en complexe zorgvraag kan verpleging speciaal aan kinderen (prestatiecodes H118 of H119) worden ingekocht naast inzet vanuit een pgb. De verdeling tussen zin en pgb moet dan worden afgestemd met en goedgekeurd door het zorgkantoor. Binnen deze prestaties valt ook regie en coördinatie bij multidisciplinaire zorgverlening. 

Maak in de indicatie en het zorgplan duidelijk waarom coördinatie en regie nodig zijn, welke taken je uitvoert en hoe deze samenhangen met de zorgbehoefte van het kind. Leg vervolgens in je dossier vast welke activiteiten daadwerkelijk zijn uitgevoerd.

Coördinatie en regie zijn geen losstaande extra taak, maar kunnen onderdeel zijn van de verpleegkundige zorg als ze direct samenhangen met de zorgbehoefte van het kind.

Let op: de precieze bekostiging en voorwaarden kunnen veranderen. Controleer daarom altijd de actuele beleidsregels en afspraken met de zorgverzekeraar of het zorgkantoor. 

Nieuws

Blijf op de hoogte